Ортодонтия и ВНЧР

Ортодонтия в лечении височно-нижнечелюстного сустава.*

Врач Ортодонт-стоматолог Николаева Надежда Николаевна

Височно-нижнечелюстные расстройста (ВНЧР) - одна из самых спорных и не до конца изученных тем в стоматологии. В лечении ВНЧР участвуют различные медицинские специальности, в том числе и не из области стоматологии. Более того, в каждой специальности существуют наработки, методы, рекомендации и приёмы диагностики и лечении ВНЧР. Эффективность же предлагаемых решений была и остаётся нерешённой однозначно проблемой. Немалую роль в этой области сыграли ортодонты. Причиной для критической переоценки взаимосвязи между ортодонтическим лечением и ВНЧР, послужило судебное разбирательство 1987г. Бримм против Маллоя. Иск был предъявлен к мичиганскому ортодонту, который провёл лечение 16-летней пациентки, в результате чего у неё развилось ВНЧР. Ортодонтическое лечение включало в себя удаление первых премоляров верхней челюсти и использование внеротовой тяги. Суд принял решение в пользу пациентки. Последующие клинические исследования, направленные на изучение влияния ортодонтического вмешательства на состояние ВНЧС, имеют непосредственное отношение к этому случаю. Такая активная научная работа позволила во многом расширить знания, касающиеся обсуждаемой проблемы. Кроме того, исследования этиопатогенеза ВНЧР способствует лучшему пониманию роли ортодонтов в терапии ВНЧР. В данной статье проведён анализ возможностей современного ортодонтического лечения расстройств ВНЧС с научно -обоснованной точки зрения.

в 30-х гг. прошлого столетия ортодонты отмечали взаимосвязь между движениями нижней челюсти, параметрами прикуса и расстройствами ВНЧС. Гнатологическо-ортопедический взгляд на окклюзию и ВНЧР распространился в начале 1970-х гг. благодаря работам выдающегося ортодонта Рональда Рота, который сравнивал ортодонтическое лечение с тотальным протезированием зубов с той лишь разницей, что ортодонты не препарируют зубы, а меняют прикус перемещая зубы. В те годы считалось, что аномалии прикуса или аномальное положение височно-нижнечелюстного сустава ведут к развитию ВНЧР. Реалии того времени ставили перед ортодонтами не только задачу обеспечения статичного окклюзионного соотношения, в строгом соответствии с принципами Энгля и Эндрюса – классиков ортодонтии, но и добиваться так называемой «гнатологической окклюзии», которая заключалась в обеспечении клыковой защиты при движениях нижней челюсти и точного, максимально – возможного совпадениямежбугоркового положения с задним центральным соотношением. Причём под центральным соотношением подразумевалось «наиболее заднее нефорсированное положение в суставной ямке головки нижней челюсти, из которого могут быть выполнены боковые движения нижней челюсти». Невыполнение данных условий считалось первопричиной развития ВНЧР. В то же самое время большая часть ортодонтов были сторонниками убеждения, что исправление аномалий прикуса благотворно сказывается на ВНЧС и способствует излечению расстройств ВНЧС.

В настоящее время, на основе имеющихся современных научных данных, можно точно сказать, что аномалия прикуса и (или) положение головки нижней челюсти нельзя считать причиной развития ВНЧР. Сказать больше, ВНЧР представлены большим разнообразием патологических состояний, причём некоторые из них затрагивают не сам ВНЧС, а прилегающие к суставу структуры. Важно знать, что каждое без исключения ВНЧР является полиэтиологичным, то есть иметь более, чем одну причину расстройства сустава и в развитии ВНЧР совершенно разные факторы играют более или менее заметную роль.

сегодняшний день нет однозначных научных данных, подтверждающих причинно-следственную связь между ортодонтическим перемещением зубов и височно-нижнечелюстными расстройствами, если конечно ВНЧР не были спровацированы ошибочной работой врача. Более того, многие исследователи проблемы ВНЧР настаивают на «нейтральной» роли ортодонтического вмешательства относительно состояния ВНЧС. Другими словами, грамотное ортодонтическое лечение не вызывает ВНЧР, но в то же время часто не приводит к их устранению. Кроме того, ортодонтическое перемещение зубов и последующая нормализация прикуса не предотвращает развитие ВНЧР у пациентов с исходно аномальной окклюзией. Так же не отмечается повышение риска ВНЧР при использовании внеротовой тяги или обоснованного, взвешанного удаления зубов по ортодонтическим показаниям.

Тем не менее, отсутствие однозначных доказательств связи ортодонтического вмешательства и ВНЧР не даёт ортодонтам права при исправлении прикуса, не учитывать окклюзию и положение головки нижней челюсти. Анализ параметров прикуса – это важнейший компонент диагностики ВНЧР, а выраженные аномалии прикуса обязательно должны быть устранены. Особенно патологии прикуса, вызывающие повышенную подвижность зубов, девиацию (искривление, отклонение зубов), или дефлекцию (отклонение, нарушение нормальной траектории движения) нижней челюсти при её опускании и (или) поднятии.

В заключении хотелось бы добавить, что отсутствие взаимосвязи между ВНЧР и ортодонтическим исправлением окклюзионных патологий базируется на эпидемиологических исследованиях (Эпидемиологические исследования отличаются от исследований причин заболеваний, и обычно служат источником гипотез или фактов в пользу той или иной гипотезы), а не на анализе конкретных клинических случаев. На практике это означает, что при возникновении симптомов ВНЧР до, во время или после ортодонтического лечения – ортодонт не должен их связывать с аномалиями прикуса, положением головок нижней челюсти или перемещением/удалением зубов. Однако в некоторых случаях ортодонтическое вмешательство может в той или иной степени способствовать возникновению ВНЧР или его излечению.

*В статье использованы материалы из книги «Височно-нижнечелюстные расстройства. Современные концепции диагностики и лечения» Д.Ринчуз и С.Кандасами. Лондон 2010. Перевод, адаптация для пациентов и дополнения Ортодонт Надежда Николаева 2015.